Meno a priezvisko pacienta Telefón Email Rodné číslo pacienta Platba kartou Platba cez internet banking Oboznámil som sa s obchodnými podmienkami Vyhlasujem, že som pacientom MUDr. Martin Dzurilla, PhD. v Nitre a žiadam o eRecept na lieky, ktoré mám lekárom ordinované. Ďalej vyhlasujem, že som bol na kontrole v tejto ambulancii pred menej ako 12 mesiacmi. Beriem na vedomie, že v prípade nesplnenia týchto podmienok mi nebude eRecept predpísaný a nemám nárok na vrátenie platby. Súhlasím so spracovaním osobných údajov
